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【手術解説】人工骨頭置換術とは

人工骨頭置換術とは、どのような手術なのでしょうか。人工骨頭置換術の適応、手術の詳細、術後の合併症、術後のリハビリと日常生活についてご紹介します。

人工骨頭置換術

人工骨頭置換術は、主に大腿骨近位部骨折や大腿骨頭壊死により、大腿骨頭に損傷が起こった場合に、大腿骨頭を人工物に置き換える手術のことを示します。高齢者人口の増加に伴い、骨粗鬆症関連の骨折である大腿骨近位部骨折も増加の一途を辿っています。

大腿骨近位部骨折は寝たきりの原因となるばかりではなく、受傷後の生命予後を確実に短縮させる疾患であり、その治療として手術療法、つまり人工骨頭置換術が行われます。また、大腿骨近位部骨折の手術療法は人工骨頭置換術だけではありません。

患者さんの年齢や骨の状態、既往疾患等を配慮し、手術方法が選択されます。

人工骨頭置換術の適応

人工骨頭置換術の適応は、主に大腿骨近位部骨折ですが、骨折の部位や状態により手術方法が異なります。大腿骨近位部骨折の中でも、どんな場合に人工骨頭置換術が適応されるのか、他の手術との違いを例にご紹介します。

人工骨頭置換術と骨接合術

大腿骨近位部骨折は、股関節の関節包を堺に、内側骨折（頚部骨折）と外側骨折（転子部骨折）に区別されます。治療方法として、内側骨折には人工骨頭置換術が、転子部骨折には骨接合術が一般的な適応はとなります。

外側骨折の場合は、血行が良く骨癒合も良好なため骨接合術が行われますが、内側骨折の場合は骨癒合が困難で、骨頭壊死の頻度が高いため、主として人工骨頭置換術が行われます。

また、骨折部位のずれ（転位）がない場合は骨接合術が行われますが、ずれがある場合は人工骨頭置換術が行われます。骨接合術に比べて人工骨頭置換術のほうが手術時間が長くかかります。

人工骨頭置換術と全人工股関節置換術

骨折の状態や、患者さんの状況によっても手術法は異なります。骨盤の臼蓋側がきれいな場合は人工骨頭置換術、臼蓋がきれいでない場合は全人工股関節置換術が行われます。

また、患者さんの活動性が高い場合は人工骨頭置換術、活動性が高くない場合は全人工股関節置換術という選択肢もあります。他にも、手術時間が短く出血量が少ないほうが良い場合、人工骨頭置換術が選択されます。

人工骨頭置換術の手技

人工骨頭置換術の手術の方法についてご紹介します。人工骨頭置換術は、大腿骨側だけ人工骨頭を挿入する手術であり、骨盤側はそのままです。

まず、骨折した骨を取り除き、人工骨頭のステムという金属を大腿骨の髄腔内に挿入し、固定します。いわゆる柄の部分となります。ステムは、患者さんの年齢や骨の形状、質によって、骨セメントを用いる場合と、セメントを使用せずに直接骨に固定する場合があります。

ステムを大腿骨の中に挿入したら、セラミック製の骨頭の形をしたボール、すなわちヘッドを装着します。ヘッドには2種類の形式（モノポーラとバイポーラ）があります。

モノポーラは1軸性の構造であるのに対し、バイポーラはインナーヘッドとアウターカップに分かれて2軸性の構造となっています。そのため、バイポーラは股関節と人工骨頭だけでなく、人工骨頭内での運動軸をもつ仕組みのため臼蓋への負担が少ないのが特徴であり、主流となっています。

全人工股関節置換術との違いは、骨盤側（臼蓋側）の軟骨を人工物に置き換えず、大腿骨側のオス部分だけの置換となり、患者さん自身の軟骨と摺り合わせを行うことにあります。

人工骨頭置換術後の合併症

人工骨頭置換術後の合併症についてご紹介します。人工骨頭置換術後の合併症は、全人工股関節置換術による合併症と同様です。人工物を体内に挿入するため、さまざまな合併症のリスクがあります。

人工骨頭置換術において、脱臼はリスクの高い合併症の1つです。一度脱臼すると再脱臼を繰り返し、治療に難渋することも少なくありません。

また、大腿骨近位部骨折（内側骨折）は高齢者での発生頻度が高いため、認知症を合併していることも多く、術後の脱臼肢位の理解が難しいという現状もあります。人工骨頭置換術のアプローチ方法として、直外側アプローチや後方アプローチがありますが、後方アプローチのほうが手術時間が短いという利点がある反面、脱臼のリスクが高いのが特徴です。

また、人工関節の緩みが生じる可能性もあります。

人工関節の寿命は10〜15年で、人工関節の破損や緩みを認めた場合、再置換術を受ける必要があります。

人工骨頭置換術は、骨接合術に比べると侵襲が大きいこともあり、手術時間が長く輸血を行うことも多いため、感染症のリスクがあります。また、深部静脈血栓症などの手術による合併症も挙げられます。

人工骨頭置換術後のリハビリと日常生活

人工骨頭置換術におけるリハビリと、日常生活での注意点についてご紹介します。人工骨頭置換術におけるリハビリテーションは、術前と術後に行われます。

術前のリハビリテーション

病前の歩行能力は、予後に大きく影響します。病前の歩行能力を把握しておくことは、リハビリのゴール設定において重要です。

術前、ベッド上での筋力維持は、上肢の筋力増強訓練と下肢の等尺性運動が主となります。足関節の自動運動は、下肢深部静脈血栓症の予防にもなるため、1セット100回の足関節底背屈運動を1日3〜4セット行うことが必要です。

術後のリハビリテーション

術後、できるだけ早期の離床、リハビリテーションが重要となります。術後リハビリテーションにおいて最も重要なポイントは荷重の進め方です。

人工骨頭置換術の場合、通常は手術直後より全荷重が可能です。ただし、セメントを用いない場合は固着が進むまでの3〜6週の間、全荷重を待つ場合もあります。

病前に杖歩行または独歩が可能であった場合は、術後1〜2日で車椅子、4〜7日で平行棒内立位を始めて、以後歩行器歩行、杖歩行と進めていきます。

早い例では、1週間で杖歩行が可能であり、早いリハビリテーションのほうが、静脈血栓症の発症リスクが少なく、肺炎、筋力低下などの廃用性の合併症が少ないです。一方、術後のリハビリテーションを進めていく上で、阻害要因もあります。その阻害要因は、痛み、関節拘縮、筋力低下、全身の合併症、認知症などが挙げられます。

日常生活の注意点

人工骨頭置換術における日常生活での注意点は、全人工股関節置換術と同様です。人工骨頭置換術は、全人工股関節置換術よりも脱臼のリスクは少ないです。

しかし、脱臼肢位の意識は重要であり、認知症がある場合は特に注意が必要です。また、人工関節の緩みを避けるため、人工関節に過負荷がかかるような重労働や運動は避ける必要があり、杖などの歩行補助具の検討も有効となります。

〈参考文献〉

1) 高齢者の大腿骨近位部骨折に対する人工骨頭置換術.JAPAN MEDICAL MATERIALS

2)野村一俊.購買実務担当者が知っておくべき医療材料知識.イザイ第25号.2014

3)園田和彦ほか.大腿骨頚部骨折に対する人工骨頭置換術におけるアプローチの検討−直外側アプローチと後方アプローチの比較ー.整形外科と災害外科62:(1)22~24.2013

4)石橋英明.大腿骨頚部骨折のリハビリテーション.理学療法学20(13):227-233,2005

5)冨士武史.整形外科疾患の理学療法2008,金原出版株式会社

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